Jim et Joe remboursent vos soins véto

Espèce

Chien

Chat

Race de l'animal

Nom

Date de naissance

Sexe

Mâle

Femelle

Tatouage/Puce

Puce

Tatouage

Obligatoire pour souscrire.

N° d'identification

Retrouvez le numéro d'identification de votre animal : il est inscrit dans son oreille en cas de tatouage. Il est également présent, dans le cas d'une puce électronique (et même d'un tatouage), dans le carnet de santé de votre animal et sur les papiers officiels attestant son identification.

Civilité

Mme

Nom

Prénom

Date de naissance

Adresse

Complément adresse

Code postal

Ville

Portable *

Téléphone

Merci de renseigner au moins l'un des numéros demandés

Votre contrat vous sera envoyé à cette adresse.

J'accepte de recevoir les informations des partenaires de Jim&Joe (conseils, promotions etc...)

* En indiquant votre numéro de téléphone vous acceptez d’être appelé. Pour bénéficier du service Bloctel, suivez ce lien.

- Né(e) le :

Début de contrat :

Ma formule :

15 €/mois

(50 % de prise en charge de vos frais vétérinaires)

22 €/mois

(80 % de prise en charge de vos frais vétérinaires)

Ma formule :

12 €/mois

(50 % de prise en charge de vos frais vétérinaires)

16 €/mois

(80 % de prise en charge de vos frais vétérinaires)

Option illico : pour 1€/mois, mon remboursement est effectué en 48h après traitement de ma feuille de soins.

Je règle en une seule fois

Je fractionne mes paiements par mois (1)

Mon tarif : € (soit 15,00 €/mois)

Mon tarif : 12,00 €/mois

Votre 1ère cotisation est calculée au prorata du mois en cours jusqu'à la fin du mois suivant.Votre cotisation annuelle.

du au	€
Frais de dossier	€
Règlement Premier règlement	€

Les règlements mensuels suivants de 15,0012,00 € TTC se feront par prélèvement bancaire sous réserve de communication de votre IBAN.

Vous souhaitez être prélevé(e)* :

Tous les 5 du mois

Tous les 15 du mois

Conditions générales de vente Conditions générales
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En cochant cette case je reconnais avoir pris connaissance des conditions générales des contrats Jim&Joe et je les accepte. Cette acceptation équivaut à une remise des documents.

En cochant cette case je reconnais ne pas avoir fait l'objet d'une résiliation par une précédente compagnie pour l'assurance Santé de cet animal.

* Les frais de dossier correspondent au traitement de votre demande de souscription ainsi qu'à la création des documents relatifs à la gestion du contrat de votre animal (ouverture de votre espace client, édition des dispositions particulières...). Ils ne vous seront demandés qu'une seule fois par contrat et ne sont pas remboursables, même en cas de renonciation du contrat dans le délais légal de 14 jours à partir de sa conclusion.

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Mandat de prélévement SEPA

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J'autorise le prélévement de ma cotisation annuelle sur mon compte. J'autorise le prélèvement de ma première cotisation sur mon compte.

Récapitulatif

Race :

Né(e) le :

Tarif : €/mois

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Votre contrat

Votre règlement

Votre premier règlement

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